一、BMI及其缺陷

人们早已认识到评价一个人的体型不能只看体重，还要结合身高，于是就有了体重指数的概念。体重指数(Body Mass Index,BMI)=体重(kg)/身高²(m)，如我本人BMI=63(kg)/1.68²(m)=22.3。这个指数综合考虑了体重和身高，正常人和住院患者都可以用BMI粗略评估健康和营养状况，如下表。另外，根据新发布的亚太地区肥胖标准，BMI在18.5~23算是正常，23~25为超重，25以上即为肥胖。有学者认为新标准更适合亚太人群。

表1：BMI与体型评判

BMI曾长期用于指导临床实践，比如：BMI<18.5的住院患者被认为具有营养风险，需进行营养支持；2014年发布的美国肥胖指南仍然推荐对BMI>40或合并肥胖相关并发症且BMI>35的患者可以考虑胃减重手术治疗。

BMI的局限在哪儿呢？下图是施瓦辛格年轻时的照片，据媒体报道其BMI是33，我们怎么也不能认为他肥胖吧！！BMI的缺陷就在于它不能区分体重是来源于脂肪、肌肉还是其他成分，而这显然有必要加以区别。

图1：施瓦辛格，体重指数(BMI)=33。

二、人体成分分析

测量人体肌肉和脂肪等不同成分的含量即人体成分(body composition)分析。要精确测量人体肌肉、脂肪含量可以使用双能X线吸收法或MRI、CT扫描计算，这两种方法价格贵、耗时长，一般只用于科研。真正常用的人体成分分析仪是利用生物电阻抗法(bioelectrical impedance analysis)进行测量，该方法利用人体不同成分导电性能的差异(脂肪导电差，肌肉导电好)，结合性别、年龄、身高、体重等数据估算（注意是估算而非直接测量）人体肌肉、脂肪等不同成分的比例。但要注意的是，生物电阻抗法主要用于BMI16~34，且没有严重脱水或水肿的成年人，对于超出推荐范围的人群使用该法会产生较大的误差。

健身场所或医院使用的人体成分分析仪有4个电极(双手双脚)，可以较精确估算四肢及躯干的各成分组成，并计算出细胞内水和细胞外水，皮下脂肪和内脏脂肪，通过计算左右上肢的肌肉含量还可以很轻易判断你是左利手还是右利手。家用的人体成分分析仪(俗称脂肪秤)仅有两个电极，可粗略估算肌肉、脂肪和水分的比例。

图2：人体成分分析仪

三、脂肪率和去脂体重指数

脂肪率和去脂体重指数这两个十分重要的参数目前没有公认的正常参考值。这两个指标与人种、性别、年龄都有关系，即使同等条件下各家报道的差别也挺大，我只能结合文献和有限的经验给出一个最合适的范围，仅供19~35岁人士参考。

脂肪率即脂肪占体重的比例，可以从人体成分分析仪直接读出。可以认为成年男性12%~22%，女性20%~30%是比较合适的，但不同的人体成分分析仪厂家提供的参考范围会有较大差别。相同体型的男女，女性脂肪率通常比男性高5%~8%，正是较高的脂肪率赋予了女性圆润的曲线。

去脂体重指数(Fat Free Mass Index, FFMI) 又叫瘦体重指数，其计算方法是：(1-脂肪率)×体重(kg)/身高²(m)，如我本人脂肪率是18%，所以FFMI=(1-0.18)×63(kg)/1.68²(m)=18.3。结合多篇文献，中等水平的FFMI在男性应该是16.5~20，在女性应该是14~17.5。由于FFMI反映人体肌肉、骨骼等“健康”成分，所以通常认为FFMI越高越好。因此FFMI的上限不是健康与异常的分界，而是普通与优秀的分界。

可以认为脂肪率反映肥胖程度，而FFMI反映强壮程度。在使用FFMI和脂肪率后，如果我们还把人简单分为胖和瘦就不够准确了。以男性为例，我们可以按体型分成如下9种类型：

表2：脂肪率、FFMI和体型

对上表有几点说明：1、表中各种称谓只是为了形象说明FFMI与脂肪率的评价方式，对各种体型的读者绝无歧视之意；2、“肌肉型男”体型是大多数人的追求，但脂肪率决不是越低越好，尤其女性如果脂肪率极低可能出现严重的内分泌紊乱，危害健康；3、有个属于“虚弱的胖子”的专有名字叫“Sarcopenic Obesity”，这类体型的人肌肉明显减少而脂肪(尤其内脏脂肪)很多，体质虚弱、活动力差，且更易合并高血压、糖尿病等情况，卒中及心血管事件风险明显增加，但由于这类人体重在正常范围或仅轻度升高，往往难以意识到自己的健康隐患。

四、病人的人体成分分析

对于各类患者，使用人体成分分析不仅可以更准确评估营养状况，在判断预后和调整用药方面都有其应用前景。

恶性肿瘤患者总体上处于高代谢状态，存在脂肪和肌肉消耗增加、体细胞群丢失等情况。以胃癌患者为例，70.7%的胃癌患者在数前有>10%的体重丢失，人体成分分析的结果表明胃癌患者脂肪群和瘦组织群都明显下降。胃癌患者术后第10天与术前比较，短期内的体重丢失达7.79%，其中以瘦组织丢失最多(2.90kg)。这些结果提示我们围手术期能量的补充和瘦体重（主要是肌肉容积）的维持同样重要。对炎性肠病患者的研究发现，28%的克罗恩病患者和13%的溃疡性结肠炎患者存在瘦体重的明显降低，31%的克罗恩病患者和13%的溃疡性结肠炎患者存在脂肪组织的减少。炎性肠病患者使用糖皮质激素可能出现总体重和脂肪比例的增加，但骨密度和瘦体重明显降低。这些信息比单纯的体重指数对临床的指导意义更大。除了脂肪和瘦体重的变化，病人还可能存在水分分布的异常，如前述的胃癌患者就存在细胞外水的增加。肝硬化或腹腔内肿瘤导致腹水时表现为体重增加，但患者的整体营养状况是明显恶化的。对于这类病人，虽然人体成分分析用于准确测定机体组成成分具有一定的局限性, 但在其长期治疗过程中仍是分析病人体重变化、评估其营养不良程度的良好工具之一。人体成分分析可以分别测定细胞内外水分含量、肌肉容积和脂肪储备，能更有针对性地给予患者营养支持治疗和康复指导，所以对于营养性疾病（如肥胖、严重营养不良）以及疾病本身或其治疗可能影响营养状态的(如恶性肿瘤、炎性肠病、肠瘘、各类大手术前后、器官移植、一些感染性疾病等)均应根据需要动态监测人体成分变化，以便给予更加合理的营养干预。

Narumi等对慢性心功能不全患者的研究发现，发生心脏事件的患者其FFMI要显著低于没有心脏事件的患者(17.0vs. 17.6)；当FFMI增加1时，慢性心功能不全患者发生心脏事件的的概率降低32%。对于慢性阻塞性肺病(COPD)患者，FFMI与COPD本身的严重程度无关，但男性FFMI<16或女性FFMI<15时患者活动能力显著降低（根据6分钟步行距离测定）。更早的一项研究发现，稳定期COPD患者，当男性FFMI<16或女性FFMI<15时，其在平均48个月的观察期内生存率降低10%~12%，是比BMI更加灵敏的独立危险因素。Vestbo等也认为低FFMI的COPD 患者与FFMI正常患者相比，总体死亡率是后者的1.5倍，COPD相关死亡率是后者的2.4倍。但低FFMI的标准是男性<17.05、女性<14.62。骨骼肌比率大于24.3%是减少克罗恩病患者术后并发症的独立保护性因素。由于FFMI是影响某些疾病预后的重要指标，所以通过人体成分分析可以筛选出高危患者给予更合理的治疗。

人体成分分析对合理用药也有帮助。麻醉用药通常按总体重计算用量，但病态肥胖的患者如果按总体重用药可能出现药物过量。所以肥胖患者使用阿片类药物和大多麻醉诱导用药应该基于瘦体重计算用量，但肌松药物仍应按总体重计算用量。我国的学者也发现对肥胖患者使用瘦体重计算麻药用量对循环的影响小、不良反应发生率低、苏醒快，更具合理性。化疗药常根据体表面积计算用量，但Prado等发现5-FU(5-氟脲嘧啶)毒副作用的发生与其用量和瘦体重的比例有关，当5-FU的用量大于20mg/kg瘦体重时，93%的患者出现剂量相关的毒副作用，而用量小于此值时仅52%的患者出现毒副作用。瘦体重在预测女性患者5-FU毒副作用方面作用尤其突出。所以Thibault等指出，凡是需要通过体重计算给药量的药物，比如激素、化疗药、免疫抑制剂（比如硫唑嘌呤、英夫利昔单抗等）、麻醉用药都应该通过人体成分分析进行校正。

总之，利用基于生物电阻抗原理的人体成分分析仪测定人体成分快捷、方便。其结果不仅可用于一般人群评价体型，还可用于多种疾病患者评估营养、判断预后和指导用药剂量等。人体成分分析在临床具有广阔的应用前景，但一些关键的数据和具体的使用方法还有待进一步深入的研究，其测定结果最好由专业人士进行解读。